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男子腹痛,老马考虑了56种可能性,唯独遗漏了这一种......一转身,就是一条人命

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四品知府

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 楼主| 发表于 19-11-11 08:32 | 显示全部楼层 |阅读模式


(猜猜哪个是老马,哪个是李医生,哈哈)

这是一个让老马心有余悸的病例。


一个42岁的中年男子挂了急诊号,来到老马的诊室。

哪里不舒服,老马问他。

其实这个询问只是惯例而已,从病人紧皱的眉头、双手捂住肚子来看,应该是个腹痛。

肚子痛,病人说。

痛了多久了,老马问他。

早上到现在一直隐隐痛,20分钟前痛得好像严重些了,刚好下班,所以我就过来看了,我们公司就在马路对面。男子略显尴尬地笑了笑。

哪里最痛,指个我看。老马说,大脑迅速展开疾病谱分析,要知道腹痛的原因几十上百种,不同部位的腹痛、持续时间的长短、疼痛的性质等等都可能是成功诊断的关键,不能放过任何蛛丝马迹。

男子指着自己的肚脐,说肚子中间最痛。忍不住身体向前倾,似乎这样能够缓解疼痛。

这么一个强壮的中年男子,此时此刻痛得像个小姑娘一样,估计真的痛得不轻。老马暗自思忖。

估计是早上吃了那碗河粉.....小作坊,不大干净。男子说。

有拉肚子吗,老马低头写病历,问他。

有点要拉的意思,但是没拉过。男子回复。

有没有腹胀。

没有。

从早上都现在,有没有放过屁?老马抬起头问他。

有,肚子咕噜噜响,放过几次长屁,但是没拉。病人再次强调。

有没有呕吐,都呕了什么。老马再问。

没有呕吐,也不想呕。男子继续回答。

老马问一句,他就回答一句。

除了腹痛,还有没有别的地方疼痛?比如腰背部痛不痛?老马紧盯着病人脸色,再问他。试图从脸色中发现一些问题,但老马除了看到有点痛苦表情外,没有别的,没有脸色苍白、皮肤黄染等。

答案都是否定的。

平时有没有高血压、糖尿病、冠心病等情况,老马问他。

没有,都没有。男子不假思索回答。

老马示意男子躺在检查床上,给他查了肚子情况,肚子有点轻微压痛,肠鸣音偏活跃一点,其他没什么。


最常见的原因是急性肠胃炎,老马跟病人说,开点药给你,回去休息两天就会好了。但为了看得准确点,我给你安排一个B超,你看怎么样。老马咨询他意见。

病人很爽快,估计也是痛得难受,想尽快搞清楚什么问题,所以急急忙忙交了费就去做检查了。


B超回来了,什么都没看到。

没有胆囊结石,没有肾结石,胰腺也没明显渗出,阑尾没有肿胀。

这初步打消了老马的疑虑。

男子吃了早餐后诱发的腹痛,除了考虑胃肠炎,还要警惕胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等腹腔器官炎症疾病,典型的急性胆囊炎会有墨菲征阳性,胆囊区叩击痛,而胰腺炎经常会有大吃大喝诱发,阑尾炎通常是右下腹疼痛.....但这些都是典型情况,临床有非常多不典型的情况,如果不注意观察,不加以必要的辅助检查,是极有可能漏诊的。

老马自然懂得这个道理。

现在腹部B超正常了,老马也淡定许多了。起码初步排除上述疾病,另外一些致命的疾病,比如肝破裂、脾破裂都不支持,因为没有外伤史。

老马突然想起一个问题,问病人以前有没有慢性胃痛的,有没有胃炎、胃溃疡的情况。

男子说没有,以前身体都挺好的。

老马嗯了一声,内心想,如果真这样,那么这次腹痛也不支持胃溃疡、胃肠穿孔等可能了,但要排除,可能要做腹部平片。但他肯定不是胃肠穿孔,老马想,如果真是胃肠穿孔,消化液会漏入腹腔,引起明显的腹膜炎症,会有剧烈腹痛,并且会有腹肌紧张等急性腹膜炎的表现,但他都没有,所以即便不做检查,也能初步排除这个可能性。

急性肠胃炎,老马在病历上写了这个诊断。后来为了更加谨慎,在诊断后面加了一个问号。还多写了几种可能性。

男子拿了药就回去了。

不到20分钟,他又折回来了。

找到老马,说忘了跟马医生说明一个情况了。

老马见他掉头回来,也有点疑惑,什么事情这么紧急,他走了这么久还要回头告诉我呢。

男子有点不好意思说,刚刚忘了跟您讲了,我有糖尿病,20多年了,一直用胰岛素。

老马一听就来气了,说刚刚我问你有没有你又说没有?

男子不大好意思,说刚刚诊室还有其他人,我不方便说。后来我走后,想了想,还是决定回来告诉您,不知道糖尿病跟我这个腹痛有没有关系。

老马欲哭无泪。

后来一转念,也能基本体会患者的心情。生病是难受的,有慢性病更加难受。甚至有些人会因此而自卑,不敢让别人知道这个事情。

老马立即让护士给他扎了个手指,看看血糖多少。

血糖5.9mmol/L,还行。


本来老马知道他有糖尿病,又有腹痛情况,是非常警惕的。糖尿病会有一个急性并发症,叫做酮症酸中毒,是因为患者体内无法充分利用葡萄糖,而开始利用脂肪后产生的酸性代谢产物堆积,引起的器官功能紊乱。

酮症酸中毒有一个少见的症状,那就是腹痛。老马想到了这条。

幸运的是,患者的血糖是正常的,也基本排除了酮症酸中毒的可能。因为酮症酸中毒时血糖往往是很高的,经常会超过30mmol/L。

为了安全起见,老马让他重新挂了号,给他开了抽血项目,把肝肾功能、电解质、酮体、血常规等等都查了。

男子也很配合。

抽完血后,男子的腹痛还是没有好转,甚至还有加重的趋势。老马再次给他听诊了心肺,查体,都没有发现明显异常。

会不会是自己多虑了,老马心想。但直觉告诉他,这个病人没那么简单。

做个心电图吧,老马跟他说。

心电图上次做过了,没事。病人说。

什么时候做的,老马问他。

2个月前,单位体检。

此一时彼一时,现在你必须得做心电图。老马脸有愠色。

男子不好违拗老马意思,答应做心电图。

当进修医生把心电图图纸拿给老马看时,老马吓蒙了。

我靠!!!

这是下壁心肌梗死啊!

老马忍不住惊呼了出来!

进修医生本来也是怀疑心梗,听老马这么一说,更加确定了自己想法,问要不要请心内科会诊。

老马说不单只要请会诊,而且是要急会诊,可能要紧急处理的。

男子见老马神色异常,虽然不懂,但是心肌梗死几个字还是听得清清楚楚,也害怕了,语气有点颤抖,跟老马说,以前从来没有过这个病啊。

老马瞪着他说,现在有了!

老马让他躺在抢救床上,别动。嘱咐护士尽快给开通静脉通道,上心电监护。同时让另外一个护士给男子加急查心肌酶学一套,还有床边的肌钙蛋白。全都查!老马斩钉截铁地说。


心内科很快就到达急诊现场。经过评估后,确认是心肌梗死。

经过患者同意,联系了家属,开了绿色通道,最短时间内做了介入手术,置入了心脏冠脉支架。

等病人离开急诊室住入心内科后,老马才长长呼了一口气,背后早已经湿透了。

也不知道是病人命大,还是老马命大。

从那以后,凡是从脖子以下、会阴部以上的疼痛,老马都要常规给病人做心电图,尤其是30岁以上的病人,因为天知道他会不会是心肌梗死。

典型的心肌梗死,会有压榨性胸痛、喘憋等表现,但又少数病人并不表现为胸痛,而是以消化道症状为主,比如腹痛,腹胀,恶心,呕吐等等都是有可能的,这是因为胸腔、腹腔的神经支配有交叉导致的。

如果这个男子就这样回去了,事情会怎么样,老马不敢想象。

老马把这个故事告诉我,最后总结一句,走的夜路多了,难免遇到鬼。

关键是你根本不知道哪里会有鬼。

也许这也正是临床医学的魅力!但这样的魅力,一旦不慎,就要付出惨痛代价。

祝我们都顺利。



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